Copyright 2001 R. Klimek

Wspomagać czy tylko sztucznie inicjować macierzyństwo?

Prof. dr h.c. Rudolf Klimek

Wstęp
Prokreacja jako pokoleniowy przekaz ludzkiego życia jest najbardziej podstawowym zjawiskiem biologicznym u człowieka, dodatkowo wzbogaconym jego psycho-emocjonalnym współudziałem. Dotyczy to przede wszystkim tak zrozumienia tego zjawiska, jak i osobistych wobec niego zachowań, zwłaszcza przez niepłodne osoby. Niestety niepłodność rzadko jest postrzegana jako efekt gatunkowej autoselekcji, a to właśnie tłumaczy nadrzędne utrudnienia w leczeniu indywidualnym ludzi. Z drugiej strony spektakularna łatwość sztucznego poczęcia zarodka wynika z konieczności połączenia dwóch gamet, które samodzielnie nie są zdolne do komórkowego klonowania życia. Samo jednak naturalne lub sztuczne zapłodnienie nie gwarantuje podtrzymania gatunku Homo sapiens. Ostateczna selekcja, a ściślej – gatunkowy dobór dokonuje się w biologicznym środowisku matki, której stan wewnętrzny musi zabezpieczyć dalszy rozwój zarodka i płodu. Dlatego oprócz inicjowania zapłodnienia tak ważne w leczeniu niepłodności jest wspomaganie macierzyństwa (AIM - Aided Initiation of Maternity), które w razie powodzenia ciąży trwa nadal w wymiarze rodzinnym.
Niepłodność jest chorobą dwojga seksualnie współżyjących ze sobą konkretnych osób, które w innych związkach partnerskich mogą być płodne. Oznacza to, że w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym lekarz może mieć do czynienia nawet z całkowicie zdrowymi ludźmi i dlatego tym bardziej obowiązuje go zasada: po pierwsze nie szkodzić! Równocześnie świadczy o niespotykanym w innych chorobach bardzo dużym zakresie możliwych subiektywnych i obiektywnych przyczyn niepłodności u obu partnerów seksualnych, łącząc z tym powszechne stosowanie środków antykoncepcyjnych. Niestety osoby stosujące różne metody leczenia niepłodności nie zawsze biorą pod uwagę ich jatrogenne, a także mediogenne negatywne następstwa dla dzieci i potencjalnych rodziców, co przy występowaniu równocześnie około 20% niepłodnych małżeństw stanowi istotny problem społeczny (1-8).
Pierwszym i najważniejszym zaniedbaniem jest podejmowanie leczenia kobiet bez podstawowego zbadania zdolności zapładniających partnera lub przynajmniej uzależniania od tego podjęcia terapii po ukończeniu wstępnej diagnostyki płodności u kobiety. Drugim często pomijanym warunkiem jest konieczność równoczesnego leczenia obu partnerów. Trzeci problem stanowi brak przestrzegania właściwego czasu i kolejności postępowań diagnostyczno-terapeutycznych od najmniej do najbardziej inwazyjnych z zachowaniem możliwości osobistego równoczesnego wykorzystywania działań zachowawczych i operacyjnych przez leczących specjalistów. Wymienić też należy zbyt częsty brak rozpoznawania dolegliwości i objawów chorobowych nieuświadomionych przez pacjentów, którzy uskarżają się tylko na niepłodność (9). Wreszcie niewskazane jest obniżanie czy wyłączanie fizjologicznych mechanizmów ustrojowych zamiast ich wzmacniania, zwłaszcza przy postrzeganiu zarodka, a nie tylko dopiero płodu jako pacjenta (10-12).

Metody wspomagania
Wspomagane inicjowanie macierzyństwa (AIM) zakłada a priori kilka miesięcy leczenia obojga partnerów, kiedy obowiązuje codzienny pomiar w ustach przez kobietę jej podstawowej ciepłoty ciała z zaznaczeniem dat współżycia i miesiączkowania. Temperatura ciała odzwierciedla stan metabolizmu ustroju, a ze względu na dominującą w nim ilość wody wartość 37oC (kolejna obok 0oC i -4oC cezura konsystencji wody) wpływa na skuteczność zapłodnienia, nidacji oraz zagnieżdżenia zarodka i stąd wynika diagnostyczna przydatność tych pomiarów. Pierwsze miesiące pozwalają na ocenę owulacji i ewentualnych zapłodnień, a przede wszystkim zmuszają partnerów do bezpośredniego uczestnictwa w kontroli leczenia.
Ludzie na ogół nie przywiązują większego znaczenia do przed klinicznych poronień, pojawiających się w około miesiączkowym okresie jako tzw. ciąże zdiagnozowane nie tylko biofizycznie, ale również biochemicznie. Tymczasem sam fakt dużego prawdopodobieństwa przebycia poczęcia jest bardzo istotnym elementem w terapii niepłodności, skoro zaledwie kilkadziesiąt zaistniałych zygot kończy się pomyślnym porodem dziecka. Każde, a nie tylko klinicznie potwierdzone poronienie należy wykorzystywać w psychoterapii dla uzyskania kolejnej ciąży dzięki poprawnemu zdiagnozowaniu przyczyny dokonanego poronienia, zwłaszcza przez obowiązkowe andrologiczne badanie męża (partnera)! Właśnie u ludzi, którzy nieraz przez wiele lat leczą się z powodu niepłodności - sam fakt zapłodnienia stanowi istotny bodziec do dalszego leczenia, bo znosi u nich poczucie beznadziejności.
Wspólnie z lekarzem dokonywana kilkumiesięczna analiza podstawowej porannej ciepłoty ciała wystarcza do samodzielnego różnicowania przez leczonych cykli bezowulacyjnych od owulacyjnych, a w razie zapłodnienia do odróżniania początku prawidłowej ciąży od przedklinicznych poronień, charakteryzujących się m.in. brakiem poowulacyjnego nagłego i szybkiego wzrostu temperatury ciała, a utrzymującej się w zakresie 37±0,2o C pomimo pojawienia się krwawienia w końcu cyklu miesiączkowego.
Codzienny pomiar temperatury ciała przez kobietę ułatwia także lekarzowi potwierdzenie innymi metodami stwierdzonej owulacji i drożności jajowodów oraz pozwala na właściwe różnicowanie zmian np. w jamie macicy rzeczywistych polipów z resztkami po dokonanym wczesnym poronieniu i/lub utrzymujących się w jajnikach czynnościowych torbieli, które zbyt często usuwa się operacyjnie nie podejrzewając ich związku z przebytym poronieniem i w efekcie naturalnym ich znikaniem. Wreszcie o wiele tańsze jest takie monitorowanie indukcji owulacji niż biochemiczne i ultrasonograficzne badania diagnostyczne. Odegrało to i nadal odgrywa znaczącą rolę w okresie poprzedzającym wprowadzenie ultrasonografii i laparoskopii, kiedy bez posługiwania się tymi metodami przywracałem drogą minilaporotomii owulację w około 60% (!) i osiągałem ciąże w 40% (!) u kobiet z prawidłowo przedoperacyjnie rozpoznanym zespołem Steina-Leventhala, obecnie nazbyt często i długo leczonych zachowawczo pod nazwą zespołu policystycznych jajników (2).
Przede wszystkim oprócz kobiety konieczne jest równoczesne leczenie mężczyzny, które nie może ograniczać się tylko do psychoterapii. Nawet przy prawidłowych wynikach badania nasienia należy stosować okresowo fizjologiczne dawki hormonalne, co najmniej przez trzy miesiące. Biofizyczne badanie plemników nie wyklucza obniżenia ich biochemicznego stanu, co łatwo sprawdzić ex juvantibus podaniem przez kilka dni w miesiącu fizjologicznych dawek np. testosteronu. Zbyt rzadko też przeprowadzane badania endokrynologiczne nie mogą sprowadzać się do wybiórczego oznaczania tylko androgenów zamiast oceny całej regulacji neurohormonalnej. Ważne jest wykluczenie np. cukrzycy u obciążonych nią rodzinnie leczonych, ale nie na podstawie pomiaru na czczo poziomu glukozy we krwi, lecz przez wykonanie testu obciążenia glukozą. Nie można zapominać, że istnieją neuroendokrynologiczne przyczyny niepłodności nie tylko u kobiet, ale w znaczącym odsetku także u ich partnerów, u których normalizacja stanu wewnętrznego może wystarczyć do wyleczenia niepłodności. Brak leczenia, zresztą nie tylko hormonalnego obu partnerów - jest szkodliwy właśnie przez jego zaniechanie. Z drugiej strony zachowawcze lub operacyjne przywrócenie owulacji należy do czynników zapobiegających onkologicznym zagrożeniom u kobiet i to nie tylko ich narządów płciowych.
Ciąża z pojedynczym płodem jako naturalne zjawisko rozpoczyna się w dniu owulacji komórki jajowej po trwającym trzy miesiące przygotowaniu jej do zapłodnienia. Istota leczenia niepłodności polega na wspomaganiu jej rekrutacji i selekcji, czyli cyklicznej stymulacji neurohormonalnej nie tylko osi podwzgórze-przysadka-gonady, ale także bardziej podstawowej dla ustroju osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. W każdym cyklu dojrzałej kobiety znajdują się trzy rodzaje komórek jajowych, z których najbardziej dojrzała do owulacji komórka znajduje się w pęcherzyku Graafa, a co najmniej dwie z kilkunastu następnych osiągnie ten etap dopiero w dwóch następnych cyklach. W programach in vitro zaburza się to naturalne zjawisko, by po nie fizjologicznej stymulacji owulacji uzyskać jak najwięcej komórek jajowych, które tylko z wyglądu są jednakowo rozwinięte do zapłodnienia. To właśnie powoduje zwiększenie liczby ciąż mnogich, ryzykownych i zagrożonych, czego znowu nie obserwuje się po zgodnym z fizjologią wspomaganiem owulacji, tzn. inicjowaniem owulacji pojedynczego pęcherzyka Graafa. Ma to tę dodatkową zaletę, że w razie nieefektywnego wspomaganego zapłodnienia możliwa jest ciąża spontaniczna już w następnym cyklu, co często się zdarza w trakcie leczenia niepłodności.
Przed kilkudziesięcioma laty wprowadziłem do leczenia naturalne neurohormony podwzgórzowe wykazując nie tylko niezwykle wysoką ich aktywność hormonalną, ale przede wszystkim skuteczność podawania minimalnych dawek poprzez błonę śluzową nosa. Taka stymulacja owulacji jest dodatkowo uzupełniona przez podawanie w poprzedzającym ją cyklu od 17. dnia co drugi dzień łącznie pięć dawek preparatów progesteronowych. Pomocne jest też zadbanie o ograniczenie objętości wydzieliny miesiączkowej, dzięki czemu powstające z apohemoglobiny peptydy normalizują stan pochwy m.in. przez skuteczne zwalczanie infekcji.
U najzdrowszych nawet ludzi przed ich pierwszą pomyślnie zakończoną ciążą dochodzi do przedklinicznych poronień, o czym należy informować niepłodnych pacjentów. Ma to zwłaszcza znaczenie przy klinicznie potwierdzonych nawykowych poronieniach, które w znaczącym odsetku są spowodowane niewydolnością osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, a nie tylko osi podwzgórze-przysadka-gonady. Świadczą o tym pomyślne wyniki substytucyjnej terapii u ciężarnych kobiet za pomocą adrenokortykotropiny o przedłużonym działaniu, co w zasadniczy sposób zwiększa liczbę potomstwa u osób zdolnych tylko do zainicjowania ciąży, ale nie do jej donoszenia (3,11). Niestety część lekarzy już stwierdzenie ciąży uznaje za pożądany końcowy efekt ich działania, ograniczanego do wspomagania tylko zapłodnienia (13-16). Tymczasem poronienia, zwłaszcza nawykowe i porody przedwczesne obejmują znaczną część niepłodności, wynikającej z niemożności pomyślnego donoszenia ciąży. Leczenie tych pacjentów metodą wspomaganego macierzyństwa odróżnia ją od procedur stosowanych przez osoby uznające niepłodność jako chorobę polegającą tylko na niemożności zajścia w ciążę.
AIM może też mieć zastosowanie w tak klasycznym wskazaniu do in vitro fertilization (IVF) jak niedrożność jajowodów, kiedy przez nakłucie pobiera się tylko jedną komórkę jajową z dojrzałego pęcherzyka Graafa do jej zapłodnienia in vivo lub in vitro. Wreszcie liczbę urodzonych dzieci należy odnosić do wszystkich zgłaszających się niepłodnych osób (małżeństw, partnerów), a nie tylko do tych zakwalifikowanych do leczenia. Niestety niski odsetek takich kobiet w gabinetach ogólno ginekologicznych nie skłania do specjalizowania się w ich leczeniu ogółu ginekologów.
Ciąża dotyczy międzypokoleniowego przekazu życia w formie osoby rozwiniętej z zygoty będącej komórkową formą życia o niepowtarzalnej tożsamości (12). Największa selekcja nowego pokolenia dokonuje się w zarodkowym okresie rozwoju płodowego, w którym znaczącą rolę odgrywa stan zdrowia matki, a w szczególności wydolności jej osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Stąd tak ważne przy wspomaganej prokreacji jest leczenie substytucyjne z użyciem adrenokortykotropiny, a nie tylko przez stosowanie hormonów jajnikowego pochodzenia. Dlatego integralną częścią metody wspomaganego inicjowania macierzyństwa (AIM) jest monitorowanie leczenia przez oznaczanie poziomu adrenokorticotropiny (ACTH) we krwi kobiet, bezpośrednio po skutecznym zapłodnieniu uzupełniane o najistotniejszy neuroendokrynologiczny wskaźnik prawidłowego rozwoju ciąży, jakim jest poziom oksytocynazemii (CAP1 i CAP2 – cystynoamiopeptydazy). Kilkudziesięcioletnia obserwacja kolejnych pokoleń po pomyślnym wspomaganiu płodności pozwala na ogólnobiologiczne potwierdzenie istnienia naturalnej selekcji zarodków (2). Wprowadzenie w II i III trymestrze substytucyjnego leczenia za pomocą ACTH-depot zlikwidowało obumieranie płodów u kobiet z wtórną niepłodnością z powodu poporodowej niedoczynności podwzgórza, a rozpoczynanie tej terapii już w I trymestrze znacząco obniżyło częstość poronień i porodów przedwczesnych (11).

Brak efektów leczenia
Większość pomyślnie zakończonych ciąż rozpoczyna się bez konieczności sztucznej kapacytacji plemników i ich domacicznej aplikacji, co zasadniczo wyróżnia wspomaganie macierzyństwa wśród pozostałych procedur, zwłaszcza zapłodnienia in vitro. Dlatego już na pierwszym spotkaniu z chorymi tak ważne jest ustalenie czasu proponowanego leczenia i w końcu uzyskanie poprawy ich ogólnego stanu zdrowia, a nie jego pogorszenia. Przy najtrudniejszym problemie, jakim jest zakończenie leczenia niepłodności wobec braku pożądanego efektu - bardzo pomocne jest też podzielenie się własnymi wiadomościami o postawach innych osób znajdujących się w takiej samej sytuacji, np. propozycja adopcji, czy też w zależności od wieku leczonych świadome całkowite przerwanie leczenia, co nieraz okazuje się dopiero zaskakująco skuteczne. Przydatne jest wówczas ewentualne uświadomienie pacjentów o zdrowotnych zagrożeniach zarówno dla nich, jak i dla dzieci zrodzonych dzięki wspomaganiu prokreacji, o czym można, a nawet należy informować dopiero pod koniec leczenia, jeśli wcześniej chorzy nie poruszali tego problemu (14-18). Najbardziej znane są negatywne społecznie skutki związane ze wzrostem odsetków ciąż bliźniaczych, porodów przedwczesnych i operacyjnych oraz wcześniactwa i wad rozwojowych u noworodków (19,21). Najważniejsze jednak jest przekonanie o przebyciu odpowiedzialnej terapii i dzięki temu przekonanie się leczonych o wyczerpaniu psycho-medycznych możliwości i działań prokreacyjnych, zwłaszcza u osób zbyt długo niewłaściwie leczonych z powodu braku potomstwa.
Niepowodzenia w leczeniu niepłodności dotyczą większości leczonych osób (ponad 60%) i przede wszystkim wynikają z wyjątkowo dużego zakresu jej przyczyn i uwarunkowań niezależnie od stosowanych metod diagnostyczno-terapeutycznych. Medycyna nie może sprostać zadaniu, bo ustępuje naturalnej selekcji gatunkowej ludzi, a pomagać może tylko poszczególnym osobom i to dodatkowo poddawanym jatro- i mediogennym oddziaływaniom społeczno-ekonomicznego środowiska. 30-letni okres wspomagania prokreacji in vitro pozwala na stwierdzenie, że zrodzone dzieci charakteryzuje zwiększone ryzyko w dalszym ich rozwoju. Wynika to ze zwiększenia liczby ciąż wielopłodowych, a w ciążach z jednym płodem zwiększonego ryzyka krwawienia, nadciśnienia, cukrzycy i gestoz. W odniesieniu tylko do matki dochodzi zespół hiperstymulacji jajników, a nawet sugeruje się częstsze ryzyko raka jajnika, zaś u noworodków – wcześniactwa i podwojenie wad rozwojowych. Wszystko to powiększa koszty ogólnej służby zdrowia, a brak efektu leczniczego rozczarowuje trzy czwarte zawiedzionych i nadal niepłodnych pacjentów. U osób z pomyślnym wynikiem leczenia dochodzą problemy z dalszym losem niewykorzystanych embrionów, czy tylko brakiem informowania dzieci o biologicznych rodzicach. Biorąc pod uwagę dawców komórek rozrodczych, zastępczą matkę i prawnych rodziców - we wspomaganej prokreacji może brać udział nawet pięć osób jako potencjalnych rodziców dzięki procedurom z bardzo wysokim odsetkiem niepowodzeń, co zbyt często jest przyczyną wielu roszczeń medycznych i w końcu postępowań sądowych.
W odniesieniu do potencjalnej matki najtrudniejszy problem medyczny pojawia się z chwilą rozpoznania u niej nie tylko raka szyjki macicy, ale przede wszystkim o wiele częściej świadczącej o niewydolności organizmu - śródnabłonkowej neoplazji (CIN – cervical intaepitelial neoplasia).Lekarz musi zadbać tak o eliminację tych zagrożeń, jak i rozważyć stresogenny wpływ samego uświadomienia o tym niepłodnych pacjentów, zwłaszcza bez stwierdzenia u nich innych chorobowych dolegliwości i objawów. Niestety już sama niepłodność, a zwłaszcza w formie nieskuteczności donoszenia ciąży należy do takich czynników ryzyka raka, jak np. porody przedwczesne, krwotoki i zakażenia położnicze czy brak laktacji poporodowej. Dlatego jej leczenie nie powinno osłabiać naturalnych mechanizmów regulacyjno-obronno-naprawczych ustroju leczonych (4,13,22). Z drugiej strony, zachowawcze lub operacyjne jedynie przywrócenie owulacji należy do istotnych czynników zapobiegających onkologicznym zagrożeniom i to nie tylko narządów płciowych u kobiet.

Zakończenie
Życie nie powstaje de novo, lecz jest przekazywane w naturalnym zjawisku łączenia się wybranych spośród setek tysięcy dwóch komórek rozrodczych w jedną zygotę o niepowtarzalnej tożsamości genetycznej, która jest początkiem rozwoju tak nowej osoby, jak i klonu komórek rozrodczych następnego pokolenia. Właśnie z tego powodu w leczeniu niepłodności muszą obowiązywać ścisłe kryteria medyczne i etyczne by nie szkodzić tak konkretnym osobom podlegającym leczeniu, jak i naszemu gatunkowi. Jest to tym istotniejsze, że kobiety nie uznają granic poświęcenia dla uzyskania nawet nie własnego biologicznie potomstwa.
Wobec względnie niskich odsetków uleczalności niepłodności, zbyt często znacznie zawyżanych przez mas media - dochodzi nie tylko do frustracji, ale także do nieuzasadnionych z reguły postaw roszczeniowych. Na szczęście dla leczących każde pomyślnie zakończone leczenie rekompensuje wszelkie zawodowe rozterki. Wieloczynnikowe i równocześnie międzypokoleniowe uwarunkowania prokreacji przekraczają ramy medycyny i dlatego tak ważne jest przestrzeganie odwiecznej zasady: pimum non nocere. Na przykład kilkakrotne powtarzanie procedur IVF świadczy o dominacji technologii i reklamy w medycynie kosztem wartości psychoemocjonalnych człowieka, ponieważ stan zdrowia leczonych kobiet i mężczyzn powinien być lepszy po z góry określonym okresie leczenia (maksymalnie rok) niż w chwili jego rozpoczęcia. Zgodnie z zasadami etyki zawodowej każdy lekarz ma obowiązek wykonywać swój zawód z należytą starannością, skoro po 30 latach od porodu pierwszego dziecka „z probówki” w coraz większym stopniu pojawiają się wątpliwości w odniesieniu do sztucznego wspomagania prokreacji.

Piśmiennictwo
1. ART into science: Regulation of fertility techniques. ISLAT Working Group. Science 1998, 281: 651-652
2. Klimek R. Niepłodność uleczalna czy nie? PZWL Warszawa 1977, 1981,1986,1995
3. Klimek R. Poród przedwczesny i wcześniactwo. Ginekologia po Dyplomie, 2004, 6(1), 87-88
4. Klimek R, Madej JM, Sieroń A. Rak – nowotwory a choroby nowotworowe. RK Kraków 2006
5. Kuczyński W. (red) Biologia rozrodu oraz zdrowie reprodukcyjne człowieka. AM Białystok 2004
6. Poręba R. (red) XI Ogólnopolskie Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe. Gin Pol 2007, 78, supl (1): 1-76
7. Radwan J. (red) Niepłodnośc i rozród wspomagany. Termedia Poznań 2003
8. Wołczyński S. Techniki rozrodu wspomaganego medycznie w leczeniu niepłodności. Ginekologia po Dyplomie, Zeszyt Edukacyjny, wrzesień 2006
9. Kokot F. (red) Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych. PZWL Warszawa 1990, 1998, 2005
10. Abel P. Performance pay remuneration for consultants in the NHS: is the current system fair and fit for purpose? J R Soc Med 2006, 99, 487-493
11. Klimek M. The effectiveness of adrenocorticotropin repeated doses in high-risk pregnancies. Fetal Diagn Ther, 2006; 21: 528-531
12. Klimek R. Komórka jako biologiczna forma życia. Ginekologia i Położnictwo, 2007; 3(5), 9-17
13. Szymański W. (red) Rudolfa Klimka Położnictwo. DREAM 1999, Kraków
14. Tindall G. Mixed blessings: ethical issues in assisted conception. J R Soc Med. 2003: 96, 34-35
15. Clarke M, Hopewell S, Chalmers I. Reports of clinical trials. J R Soc Med, 2007, 100, 187-198
16. Van Voorhis BJ. Zapłodnienie pozaustrojowe. Ginekologia po Dyplomie, 2007, 9(4), 42-47
17. Lockwood CJ. Techniki wspomaganego rozrodu: czy uzyskanie ciąży pojedynczej rzeczywiście jest równoznaczne z sukcesem? Ginekologia po Dyplomie, 2006, 8(3), 27-31
18. Wołczyński S, Zbudzka M, Leśniewska M. Zdrowie dzieci z ciąż po leczeniu technikami rozrodu wspomaganego medycznie. Endokr Pol/Polish J End, 2005, 56, 975-980
19. Domitrz J, Jagiełło E, Chrostowski B, Szamatowicz J, Wołczyński S. Współczesne metody leczenia niepłodności związanej z wiekiem. Gin Pol, 2005, 76, 747-754
20. Haberko J. Prawo do leczenia niepłodności a finansowanie świadczeń zdrowotnych ze źródeł publicznych. Gin Prakt, 2007, 15(2), 23-29
21. Kulp JL, King J, Wallach EE. Postępowanie z niepłodną pacjentką. Ginekologia po Dyplomie, 2007, 9(3), 55-60
22. Bhutta MF. Sex and the nose: human pheromonal responsem. J R Soc Med 2007:100, 268-274

Streszczenie
Wspomagane inicjowanie zapłodnienia i macierzyństwa (Aided Initiation of Maternity – AIM) jest metodą leczenia niepłodności, choroby dwojga konkretnych osób, które w innych związkach partnerskich mogą być płodne.
Summary
Aided Initiation of Maternity (AIM) is a therapeutic method of infertility as an illness of persons who individually may be healthy and fertile with another sexual partner.

Do góry

INFORMACJE SPECJALISTYCZNE


Komputerowo wspomagana ocena rozwoju płodu i przewidywania porodu

Enzymatyczna diagnostyka ginekologiczno- położnicza

Pociążowe neuroendokrynne zespoły chorobowe i nowotwory

O programie prognozującym

Udostepnianie i  sprzedaż programu