 |
 |
 |
Komputerowo wspomagana ocena rozwoju płodu i przewidywania porodu
Marek Klimek, Wojciech Pabian
 Względność czasu trwania ciąży — historia
Płód jako struktura czasoprzestrzenna
Krytyczna ocena skal i kalendarzyków ciążowych
Rola komputera jako banku danych
Rola komputera w selekcji danych wg zgodności tempa wzrostu parametrów
Badanie tempa wzrostu płodu
Trafność przewidywania czasu trwania ciąży
Ciąża mnoga w przewidywaniu komputerowym
Wskaźnik dojrzałości noworodków Klimka
Piśmiennictwo
Dusza i ciało — to tylko dwa skrzydła,
Którymi czasu i przestrzeni sidła,
Duch mój rozcina w postępowym locie.
Gdy się zużyją przez chwil i prób krocie,
Odpadać muszą — lecz on nie umiera,
Choć to się śmiercią nazywa u ludzi;
On zwiędłe zrzuca, a świeże przybiera
I, w nie otulon, znów na jaw się budzi,
A to się zowie narodzin godzina.
Psalmy przyszłości, "Psalm wiary", w. 1-9
Zygmunt Krasiński (1812-1859).
Względność czasu trwania ciąży — historia
"Wiek dwudziesty rozpoczął się dokładnie 29 maja 1919 roku, kiedy to zdjęcia zaćmienia Słońca, wykonane z wysp Principe u wybrzeży Afryki i z Sobral w Brazylii potwierdziły słuszność szczególnej teorii względności. Położyło to kres panowaniu kosmologii Newtona, opartej na sztywnych założeniach niezmienności przestrzeni i czasu, która była zbyt ciasna by przygotować człowieka do podboju przestrzeni kosmicznej"1. Według teorii Einsteina czas i przestrzeń są traktowane równoprawnie tworząc czterowymiarowe continuum — czasoprzestrzeń. Czas jest zgodnie z nią zależny od rozkładu materii; nie-zmienniczy, niezależny od wyboru układu odniesienia. Charakter mają nie odstępy czasu i odległości przestrzenne, ale odległości między zdarzeniami w przestrzeni2.
Gdy 26 lutego 1963 na posiedzeniu naukowym Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w Krakowie Rudolf Klimek wygłaszał pracę pt. "XI miesiąc księżycowy jako istotne pojęcie położnicze" minęło
już prawie dwa lata od pierwszego lotu człowieka w kosmos, natomiast dzieci nadal rodziły się z rozpoznaniem: "mks X ciąża przenoszona"3. Słowo względność pojawia się w ostatnim podrozdziale referatu - "X i XI miesiące księżycowe jako pojęcia względne", by dopiero w 1967 roku pojawić się w tytule pracy "Względność czasu trwania ciąży w aspekcie sądowo-lekarski"4. Jednocześnie trwające prace nad rolą układu oksytocyna-oksytocynaza zaowocowały opublikowaną w 1970 roku pracą na temat reaktywności macicy ciężarnej na oksytocynę5 z zastosowaniem dynamicznego testu oksytocynowego. Pozwoliło to na przewidywanie terminu rozwiązania na kilka dni naprzód, co stanowiło ważny krok na drodze przewidywania terminu porodu w indywidualnej ciąży. Dopiero po dwudziestu latach wraz z upowszechnieniem badań ultrasonograficznych w położnictwie pojawił się problem zastosowania zasady względności czasu trwania ciąży wobec sztywnych skal biometrycznych pomiarów zastosowanych we współczesnych aparatach6.
W 1992 roku podczas Światowego Kongresu Psychologii i Medycyny Pre i Perinatalnej w Krakowie, zaprezentowano po raz pierwszy komputerowo wspomaganą metodę monitorowania ciąży i przewidywania terminu porodu 7,8 . Opiera się ona na założeniu liniowości wzrostu płodu, a program komputerowy na podstawie dwu pomiarów ultrasonograficznych ocenia tempo wzrostu i przewiduje termin porodu oraz masę i dojrzałość noworodka. W czasie tego samego kongresu opublikowano pracę podającą skorygowaną skalę dojrzałości noworodków J.Ballard tak, by uwzględniała zasadę względności czasu trwania ciąży. Zastosowano ją do oceny dojrzałości płodu dzięki wspomnianej powyżej komputerowo wspomaganej metodzie monitorowania ciąży.
Płód jako struktura czasoprzestrzenna
Spostrzeżenie, że dojrzałość płodu słabo zależy od czasu trwania ciąży stało się przyczynkiem do termodynamicznej teorii rozwoju płodu jako struktury czasoprzestrzennej. Mówi ona, że czas określany wg np. ostatniej miesiączki, pierwszych ruchów płodu, dnia koncepcji itp. jest tzw. czasem kalendarzowym, który jedynie określa dany moment w czasie, natomiast nie ma zastosowania do definiowania nim stopnia zróżnicowania rozwijającej się struktury jaką jest dojrzewające w łonie matki dziecko. Jednak intuicyjne poczucie upływu czasu kalendarzowego podpowiada nam, że sześciotygodniowy zarodek jest strukturą słabiej rozwiniętą niż płód np. w 34. tygodniu trwania ciąży. Wynika to z faktu, że w szczególnym przypadku, za jaki można uważać regularny przyrost dojrzałości płodu (dzieci dojrzewające do porodu w 39-40. tygodniu trwania ciąży) - czasy te biegną równolegle, czyli inaczej jednakowy upływ czasu. Natomiast poczucie to, jeśli każe nam zastosować ten szczególny przypadek upływu obu czasów do rozwoju wszystkich płodów, myli nas bo wówczas zwykliśmy uważać dwa płody w 34. tygodniu za jednakowo dojrzałe. Natomiast wracając do poprzedniego przypadku — to niezależnie od czasu jaki weźmiemy pod uwagę nie popełnimy błędu uważając 6. tygodniowy zarodek za mniej dojrzały niż płód w 34. tygodniu ciąży. Przykład ten pokazuje nam, że choć czasy te są różne, to różnica ta jest na tyle mała, że w stanach dalekich od dojrzałości nie popełniamy błędu posługując się czasem kalendarzowym.
Jak jednak można wytłumaczyć różnicę w upływie czasu mierzoną przyrostem dojrzałości? W dwa lata po Kongresie w Krakowie na XIV Światowym Kongresie FIGO w Montrealu, Marek Klimek na sesji plenarnej wygłosił pracę9 , w której czas osiągnięcia dojrzałości płodu do życia poza łonem matki nazwał czasem wyobrażalnym (imaginary time), a sam proces dojrzewania poddał kwantowaniu. Hipoteza ta polega na założeniu, że rozwój płodu jako struktury czasoprzestrzennej jest procesem ciągłym, natomiast dojrzałość jest czymś różnym od wymiarów przestrzennych (wzrostu kości czy masy płodu), ponieważ jest efektem wszystkich tworzących ją struktur od atomowych po struktury ożywione. Zakładając, że zdolność do życia poza łonem matki (pełna dojrzałość) jest wartością stałą, to z cechy tej stałości wynika, że sam proces dojrzewania może być miarą czasu.
W przypadku dojrzewającego płodu jest to czas wyobrażalny (biologiczny), mierzony na osi Y prostopadłej do osi X jako skali miary czasu kalendarzowego. Aby dojrzewanie mogło odbywać się w czasie kalendarzowym, poddano ten proces kwantowaniu, czyli podziałowi całkowitej dojrzałości na skończoną liczbę jednakowych porcji. Posługując się tymi instrumentami możemy wyjaśnić dlaczego jedne płody dojrzewają wcześniej, a inne później. Wynika to z różnej częstotliwości pojawiania się kwantów dojrzewania. Tam gdzie częstotliwość ta była większa, dojrzewanie następuje szybciej i na odwrót.
SKALA DOJRZAŁOŚCI NOWORODKA "K"
Krytyczna ocena skal i kalendarzyków ciążowych
Każdy położnik posługuje się w swojej praktyce tzw. "kółkiem", czyli obrotowym kalendarzykiem, ułatwiającym określenie aktualnego wieku ciążowego czy też terminu porodu na podstawie daty ostatniej miesiączki. Większość z nich jest rozdawana jako reklamówki leków stosowanych w położnictwie (do tej pory naliczyliśmy ich ok. 100) Wszystkie zawierają jeden lub kilka błędów. W skrócie przypomnijmy jak powinna wyglądać prawidłowa skala położnicza:
1. początek skali tygodniowej powinien zaczynać się od zera, gdyż liczymy tylko ukończone dni i tygodnie ciąży;
2. termin Naegelego, błędnie zwanym terminem porodu - 280. lub 281. dzień trwania ciąży, czyli koniec 39. lub początek 40. tygodnia ciąży;
3. biologiczny zakres występowania porodu 37. do 433/7. tygodnia ciąży, czyli 259 do 303 dni pomiesiączkowych;
4. jeżeli kalendarzyk podaje dni koncepcji, to należy podać zakres od 5. do 25. dnia cyklu z medianą w 15. dniu.
Jest oczywistym, że sam kalendarzyk ciążowy jest tylko narzędziem, a najważniejsza jest interpretacja otrzymanych za jego pomocą wyników. Jednak jeśli dane będą błędne, to taka sama będzie ich interpretacja.
Rola komputera jako banku danych
Jednym z najczęstszych zastosowań komputerów stanowi gromadzenie i przetwarzanie danych. W medycynie mamy na co dzień do czynienia z dziesiątkami wyników badań czy ich opisów. Zastosowanie komputerowych baz danych pozwala na ich archiwizację i bardzo szybki dostęp. Program "Prognosis" posiada opcję zachowywania wyników pomiarów ultrasonograficznych i enzymatycznych. Dla przypomnienia wykonujemy je po 28. tygodniu trwania ciąży w odstępach nie mniejszych niż 2 tygodnie. Tabela zawiera cztery wiersze, czyli możliwość zapisu czterech badań. Rzadko istnieje konieczność wykonywania większej liczby badań w III trymestrze ciąży. Dane pacjentek przechowywane są w specjalnych plikach. Nazwa pliku pozwala na dużą elastyczność. Może to być np.nazwisko lekarza prowadzącego np. "Kowal.pcj". Będzie on pod jedna nazwą gromadził dane prowadzonych pacjentek. Może to być nazwa miejscowości, z której pochodzi pacjentka - np. dla badań populacyjnych. Po otwarciu odpowiedniego pliku PCJ, wybieramy nazwisko pacjentki, by przywołać dotychczasowe pomiary i wprowadzić nowe. Można też przeszukiwać te dane wg np. dat urodzenia, imion czy adresów.
Rola komputera w selekcji danych wg zgodności tempa wzrostu parametrów
Wykonując procedurę "Analiza", program dokonuje zestawienia wszystkich możliwych kombinacji pomiarów podając dla każdej z nich wszystkie wyniki prognoz. Po prawej stronie wiersza może pojawić się cyfra od l do 5 symbolizująca pomiary (1- AC, 2- HC, 3 FL, 4-BPD, 5 CAP 1). W ten sposób program sygnalizuje który z parametrów został wykluczony z obliczeń z powodu zbyt dużego odchylenia wyników od reszty pomiarów.
Jeżeli wykluczenie następuje tylko dla jednej wartości, np. BPD w pomiarze 3., a już nie w pomiarze 4. to najczęściej mamy do czynienia z błędem badania USG. Natomiast sygnalizowanie błędu w następnych pomiarach, np. w 4. może oznaczać rzeczywisty mniejszy lub większy przyrost badanego parametru. Dla przykładu systematyczne wykluczanie obwodu brzuszka (AC) może nasuwać podejrzenie hypotrofii płodu. Najpoważniejszym sygnałem jest wykluczenie dla danego pomiaru i następnych wszystkich wartości biometrycznych wraz z brakiem określenia przez program tempa wzrostu. Najczęściej dotyczy to przypadków, w których dochodzi do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu.
Badanie tempa wzrostu płodu
Rycina l. Porównanie dokładności prognozy w zależności od sekwencji pomiarów.
Jednym z parametrów prawidłowego rozwoju ciąży jest określenie jego tempa wzrostu. Teoretycznie założono, że rozwijający się płód nie powinien zmieniać swego tempa rozwoju, a dopuszczalne jest jedynie "przechodzenie" do sąsiednich "kanałów" wzrostu. Praktycznie dokonujemy tej analizy porównując tempa wzrostu kolejnych par pomiarów. Dla przykładu, jeśli u danej pacjentki wykonano 4 pomiary, to analizując pary pomiarów 1-2, 2-3, 3-4, możemy prześledzić sekwencyjne zachowanie się tempa wzrostu. Najlepiej ilustruje to przykład na rycinie l. W ciągu 4 pomiarów nastąpiła dwukrotna zmiana tempa wzrostu płodu. Pomiędzy pomiarem 2. i 3. nastąpiło zwolnienie tempa wzrostu, po czym ponownie wróciło do pierwotnej szybkości. Ta zamienność ma decydujący wpływ na dokładność prognozy. Jak widać oparcie się jedynie na przewidywaniach pomiarów 1-2 da nam w wyniku dane zawyżone, natomiast pomiar 2-3 zaniżone. Najtrafniejsza będzie prognoza oparta na pomiarach 3-4, a jej dokładność będzie tym większa im bliżej początku porodu będzie pomiar 4. Przywrócenie pierwotnego tempa wzrostu jest podstawą oceny skuteczności zastosowania terapii płodu, zwłaszcza z zastosowaniem ACTH-depot.
Rycina 2. Różnica średnich długości ciąży - wg prognozy minus rzeczywista w ciążach zagrożonych.
Trafność przewidywania czasu trwania ciąży
Na podstawie obserwacji 301 kobiet poddanych w zagrożonej ciąży terapii kortykotropiną po 27. tygodniu jej trwania przy oznaczaniu terminu porodu za pomocą programu "Prognoza" określono różnice pomiędzy średnimi rzeczywistej długości trwania ciąży a prognozą w ciążach o spontanicznym początku porodu. Wyniki tych obliczeń przedstawia rycina 2.
Wynika z niej, że program skraca czas trwania ciąży dla płodów szybko rosnących (F, FR), a wydłuża dla rosnących wolno (RS, S). Dotyczy to jednak mniej niż 5% populacji noworodków. Największą dokładność przewidywań uzyskuje się dla płodów rosnących regularnie. Dzieje się tak dlatego, że program traktuje rozkład długości trwania ciąży w każdym typie tempa wzrostu (F, FR, R, RS, S) płodu jako symetryczny. Natomiast im dalej od regularnego tempa wzrostu, tym rozkłady długości trwania ciąży stają się coraz bardziej skośnie, pochylając się w kierunku środka. I tak dla populacji płodów szybko rosnących istnieje przewaga ciąż trwających dłużej (przesunięcie w kierunku +1 odchylenia standardowego). Odwrotnie dzieje się to dla płodów wolno dojrzewających.
W tym przypadku istnieje przewaga ciąż trwających krócej (przesunięcie w kierunku -1 odchylenia standardowego). Nie branie pod uwagę skośności rozkładów powoduje skracanie czasu trwania ciąży u płodów szybko dojrzewających, a wydłużanie dla dojrzewających wolno. Natomiast uwzględnienie tej obserwacji posłużyło do skorygowania programu komputerowego, tak by prognozy dla płodów najszybciej i najwolniej dojrzewających były równie trafne jak dla tych dojrzewających regularnie.
Ciąża mnoga w przewidywaniu komputerowym
Rozwój bliźniąt nie jest prostą sumą rozwoju każdego z bliźniąt z osobna. W publikacji "Przydatność komputerowej prognozy porodu w badaniu rozwoju bliźniaków - opis przypadku"11 podaliśmy przykład zastosowania programu" Prognoza" dla ciąży bliźniaczej. Program oblicza przewidywanie czasu rozwiązania, masy noworodków oraz dojrzałości porodowej noworodków dla ciąży jednopłodowej. Prognoza ta musi się różnić dla ciąż wielopłodowych, gdyż na przykład prognozowana przez program łączna masa urodzeniowa obu bliźniąt wynosi ponad 5500g. Cennym badaniem jest oznaczanie aktualnego wieku biologicznego płodu i jego aktualnej masy w czasie każdego ostatniego badania. Biorąc pod uwagę pary następujących po sobie badań (np. 12, 23, 34 itd.) możemy wykreślić zmienność tempa wzrostu pojedynczego płodu, a aktualna masa płodu może służyć jako krótkoterminowa prognoza masy urodzeniowej każdego z bliźniąt.
Natomiast aktualna dojrzałość bliźniaczego płodu jest znacznie zaniżona, gdyż program szacuje ją dla płodu rozwijającego się pojedynczo, tj. takiego, który ma jeszcze kilka tygodni na osiągnięcie pełnej dojrzałości. W opisywanym przypadku aktualna dojrzałość wynosiła wg programu 10 punktów, natomiast rzeczywista dojrzałość dziecka mierzona przez neonatologa w drugiej dobie życia wynosiła 39 pkt. Fakt ten najlepiej ilustruje zasadę względności czasu trwania ciąży, gdy dziecko w 35. tygodniu biologicznego rozwoju odpowiada swoją dojrzałością statystycznemu noworodkowi urodzonemu w 40. kalendarzowym tygodniu ciąży.
Wskaźnik dojrzałości noworodków Klimka
W 1999 roku R.Klimek opublikował pracę pt. "Nowy wskaźnik dojrzałości noworodka"14 . Określa on miarę dojrzałości noworodka w dobie porodu (w odróżnieniu od skali J.Ballard stosowanej dopiero w 2-3 dobie), a opartą na ocenie postawy noworodka, kąta zgięcia przedramienia, objawu "szarfy" oraz ocenie stopnia pobruzdkowania stóp, meszku płodowego oraz brodawki sutkowej. Maksymalna liczba punktów wynosi 12, natomiast 5 punktów i mniej wiadczy o niedojrzałości noworodka.
W tabeli 1 zestawiono wyniki oznaczeń Wskaźnika K u tysiąca dojrzałych noworodków, urodzonych w kolejnych ciążach z podziałem na noworodki urodzone w odpowiednim wieku płodowym. Stwierdzono naturalny rozkład porodów. Z zestawienia w Tabeli 1 wynika, że przed normą biologiczną dojrzałych noworodków urodziło się 31, co stanowi 3,1% przypadków. Najwięcej, bo 16% noworodków urodziło się w wieku płodowym 40 tygodni z wartością wskaźnika 10. Pozostałe noworodki urodzone w 40. tygodniu wykazują rozkład zbliżony do normalnego, przy czym z wartościami 11 punktów urodziło się ich 6,9%, a z 12 punktami 1,7%. Odwrotnie zaś z wartościami poniżej 10 punktów, gdzie urodziło się 7,7% noworodków z punktami 9, 2,3% z 8 punktami i 0,7% z wartościami 7 punktów.
Zobrazowany rozkład wartości Wskaźnika K odpowiada dotychczasowym publikacjom na ten temat. Należy również zwrócić uwagę, że najczęstszym noworodkiem okazał się noworodek w wieku płodowym 40 tygodni o wskaźniku dojrzałości 10:16%. Jeśli wziąć pod uwagę rozkład noworodków z dojrzałością 10 puntków okazuje się,że ponad 7% z nich urodziło się w wieku płodowym 39. i 41. tygodni, a więc najbliższych modalnej całego zbioru, podczas gdy o 1 tydzień wcześniej., lub później od nich urodziło się 3,6% i 2,9% noworodków w 38 i powyżej 41. tygodnia. świadczy to o tym, że materiał był odpowiednio dobrany, a ocena dojrzałości odpowiadała wartościom najczęściej spotykanych noworodków (Ryc.3).
Tabela 1. Rozkład noworodków wg wskaźnika dojrzałości Klimka w poszczególnych tygodniach.
Modalna wartość zarówno w 39. jak i 41. tygodniu trwania ciąży dotyczy także wskaźnika dojrzałości o wartości 10 punktów. W obu porównywanych tygodniach zaznacza się rozkład normalny, przy czym wartości skrajne w 41 tygodniu przesunięte są w kierunku 12 punktów, a w 39 tygodniu do wartości 8 punktów, a więc niższych.
Tendencja powyższa utrzymuje się jeszcze wyraźniej przy porównaniu modalnej 38. tygodnia z wartościami 37. tygodnia, z których wynika, że zgodnie z prawami auksologii dzieci dojrzewające szybciej, ale w krótszym odstępie czasu mają swoje wartości docelowe niższe, co również potwierdza się w odniesieniu do wartości wskaźnika dojrzałości noworodków. Potwierdza to zestawienie rozkładu częstości wyższych wartości 11 i 12 wskaźnika nad wartościami 8 i poniżej w wieku płodowym 41 i więcej tygodni.
Rycina 3. Rozkład noworodków wg wskaźnika dojrzałości Klimka w poszczególnych tygodniach.
W ten sposób na materiale szpitalnym nie zawierającym wyselekcjonowanej, a jedynie reprezentatywną dla rejonu grupę pacjentek, wykazano że zaproponowana przez R.Klimka skala dojrzałości noworodków odzwierciedla zarówno ich rozkład w poszczególnych tygodniach porodowych, jak i rozmieszczenie poszczególnych noworodków wg ich indywidualnych wartości stopnia dojrzałości zgodnie z prawami auksologicznymi, co potwierdza dane opublikowane na materiale klinicznym.
Dla bardziej wizualnego odzwierciedlenia rozkładu wartości wskaźnika dojrzałości K punktów postanowiliśmy przedstawić go w odsetkowym ujęciu w poszczególnych tygodniach ciąży, jak pokazuje to tabela 2. Najniższe wartości dojrzałości najczęściej występują w niskim wieku płodowym, gdzie wynoszą 6,45%, podczas gdy w wyższym najwyżej 1,48%. Odwrotnie sytuacja przedstawia się z noworodkami z najwyższą wartością dojrzałości 12, która w niższym wieku płodowym wynosi 3,22%, natomiast zwiększa wyraźnie w wyższym wieku płodowym do 7,92 i 6,67%.
Tabela 2. Względny rozkład dojrzałości noworodków wg wskaźnika Klimka w poszczególnych tygodniach porodowych.
W porównaniu z danymi bezwzględnymi jeszcze wyraźniej zaznacza się charakterystyka modalnej, która przy 10 punktach w 40. tygodniu wieku płodowego (45.33%) otoczona jest zbliżonymi wartościami: wartości 10 sąsiednio w poziomie w 38 i 37%, a wartości 9 i 11 sąsiednio w pionie utrzymują się na poziomie 22 i 20%. Przy wieku płodowym 37 lub mniej tygodni okazuje się, że zaznacza się częste występowanie wartości zbliżonych do wartości modalnej 8 punktów w skali wartości. Widać to szczególnie wyraźnie, jeśli porówna się rozkład wartości procentowy w poszczególnych tygodniach porodowych przy wartości 8 punktów, gdzie z procentu 29 poprzez 20,14 dochodzi do 5 procent w wieku płodowym 42 lub więcej tygodni (Ryc.3). Dowodzi to regularności występowania zjawiska porodu i stałości oceny dojrzałości wg przyjętej skali.
Z kolei biorąc pod uwagę charakter oddziału ginekologiczno-położniczego jako pierwszego poziomu opieki perinatalnej stało się potrzebą chwili większe zainteresowanie dojrzałością płodów niż problemami dotyczącymi wcześniaków. Wcześniaki jako domena ciąży patologicznej już z uwagi na samą strukturę opieki perinatalnej i możliwości terapeutyczne pozostają w gestii drugiego poziomu opieki perinatalnej. Zgodnie z założoną metodyką do badań wzięto 1000 kolejnych noworodków z wartościami wskaźnika dojrzałości 6 lub powyżej oraz wszystkie w tym czasie urodzone noworodki z wartościami wskaźnika niższymi niż 6 punktów, niezależnie od kalendarzowego czasu trwania ciąży.
W okresie obserwacji 1000 noworodków ze wskaźnikiem dojrzałości 6 lub wyższym urodziło się 67 noworodków ze wskaźnikiem poniżej 6, których rozkład przedstawia poniżej tabela 3. Z pośród 67 urodzonych niedojrzałych noworodków 27 urodziło się w okresie biologicznej normy występowania porodu, a 40 przed 37. tygodniem jej trwania. Daje to odsetek wszystkich wcześniaków urodzonych w w/ w okresie obserwacji dokładnie 6,28% wszystkich noworodków, co jest wartością oscylującą w dolnej granicy normy dla występowania wcześniactwa w populacji rodzących. Z zestawienia tego wynika także, że 2,63% niedojrzałych noworodków urodziło się już w okresie normy biologicznej. (Tabela 3 i 4) Tabela 3. Rozkład wszystkich noworodków ze skalą K poniżej 6 punktów w poszczególnych tygodniach porodu.
Tabela 3. Rozkład wszystkich noworodków ze skalą K poniżej 6 punktów w poszczególnych tygodniach porodu.
Tabela 4 . Ogólne parametry płodów niedojrzałych.
Piśmiennictwo:
1 Paul Johnson. Historia świata. Polonia Book Found, 1989, str.7.
2 Encyklopedia PWN, Wa-wa 1985. tom I, str. 538 i3czaslk.
3 Klimek R.: XI miesiąc księżycowy ciąży jako istotne pojęcie położnicze Pol. Tyg. Lek., 1964, 19, 109.;
4 Kobiela J., Klimek R., Baran E.: Względność czasu trwania ciąży w aspekcie sądowo-lekarskim. Gin. Pol., 1967, 38, 81.
5 Klimek R., Bieniasz A., Drewniak K., Zdebski Z.: Reaktywność macicy kobiety ciężarnej na oksytocynę a reguły oznaczania terminu porodu przy użyciu testu oksytocynowego. Gin. Pol, 1970, 41, 625.
6 Klimek R., Klimek M.: Ocena oznaczeń enzymatycznych i sonograficznych w skali względności czasu trwania ciąży. Gin. Pol., 1991, 62, 313.
7 Klimek R,, Fraczek A.: Computerized prediction of fetal-birth-weight for MRI evaluation of fetal maturity. Int. J. Prenat. Perinat. Stud., Suppl.l, 1992, 100.
8 Klimek R.: Computerized prediction of fetal birth-weight and birth-date using ultrasound measurements in advanced pregnancy. 2nd World Congress of Ultrasound inOb/Gyn, Bonn, 1992. Book of abstracts p. 119.
9 Klimek M.:Computer-aided imaging in advanced pregnancy. In: Woman™s Health Today. The preceedings of the XIV FIGO World Congress ofGynecology and Obstetrics, Montreal, 1994; 245.
10 Pabian W., Klimek M., Frączek A.: Praktyczne stosowanie programu irPrognozals. DREAM Publ.Comp., INC. Kraków 1994.
11 Klimek M., Pabian W., Żabińska-Popiela M.: Przydatność komputerowej
prognozy porodu w badaniu rozwoju bliźniaków - opis przypadku . Gin Pol. 1999.
12 Klimek M.: Termin porodu w indywidualnej ciąży. W:Klimek M. Prognoza terminu porodu i stanu noworodka. DREAM Publ. Comp., Inc., Kraków
13 Klimek M.: Termin porodu w indywidualnej ciąży. W:Klimek M. Prognoza terminu porodu i stanu noworodka. DREAM Publ. Comp., Inc., Kraków 1994
14 Klimek M.: Termin porodu w indywidualnej ciąży. W:Klimek M. Prognoza terminu porodu i stanu noworodka. DREAM Publ. Comp., Inc.,Kraków 1994.
|
|
 |
Wspomagać czy tylko sztucznie inicjować macierzyństwo?
Enzymatyczna diagnostyka ginekologiczno- położnicza
O programie prognozującym
Udostepnianie i sprzedaż programu
Rak i niepodłodność – prawdy i mity medycyny
